8 (952) 080-10-85
круглосуточно
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
|
В |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) | |||||||||||||||||
|
От |
| ||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||
|
(Ф. И. О. заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
| |||||||||||||||||
|
СНИЛС заявителя |
|
– |
|
– |
|
| |||||||||||
|
ИНН заявителя |
| ||||||||||||||||
|
Заявление о выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком | ||||
|
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить ежемесячное пособие по уходу за ребенком | ||||
|
путем перечисления в кредитную организацию |
|
почтовым переводом |
| |
|
наименование банка: |
| ||||||||||
|
счет № |
|
БИК |
| ||||||||
|
Сведения о получателе пособия | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(Ф. И. О.) | |||||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
паспорт |
|
серия |
|
№ |
|
дата выдачи |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
временное удостоверение личности |
|
№ |
|
действует до |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
иной документ |
|
серия |
|
№ |
|
действует до |
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о месте жительства (пребывания) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения об уполномоченном или законном представителе: | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
(Ф. И. О.) | |||||||||||
|
Документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||||||||||||
|
доверенность № |
|
дата выдачи |
| |||||||||||||||
|
действует до |
| |||||||||||||||||
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
паспорт |
|
серия |
|
№ |
|
дата выдачи |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
временное удостоверение личности |
|
№ |
|
действует до |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
иной документ |
|
серия |
|
№ |
|
действует до |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о месте жительства (пребывания) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком | ||||
|
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым осуществляется уход, | ||||
|
от |
|
№ |
| |
|
решение об установлении над ребенком опеки от |
|
№ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
иной документ, подтверждающий рождение ребенка, от |
|
№ |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(детей) |
|
либо свидетельство о его (их) смерти |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
постоянное проживание |
|
работа |
|
в зоне с правом на отселение |
|
в зоне отселения |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в зоне с льготным социально-экономическим статусом |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
о замене календарных годов1 |
|
2 |
0 |
|
на |
2 |
0 |
|
2 |
0 |
|
на |
2 |
0 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения о страхователе:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование страхователя |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН* |
|
КПП* |
|
* При наличии данных.
1 Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
|
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
жительства страхователя – физического лица |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
________________________ |
__________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(дата подачи заявления) |
(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
