Форма АДВ-1 |
Код по ОКУД |
__________________ |
| |||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Анкета застрахованного лица | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
. . |
(м/ж) | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года | ||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: |
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
|
город (село, дер., ...) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
район |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
область (край, респ., ...) |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
страна |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес |
индекс |
. . . . . . . |
адрес |
|
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
регистрации |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места |
индекс |
. . . . . . . . |
адрес |
. . . . . . . . . . . . . |
| |||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
жительства |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
фактический |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(домашний и/или рабочий) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года | ||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата заполнения |
Личная подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года |
застрахованного лица |
__________ |
Форма АДИ-1 | |||
Страховое свидетельство | |||
Лицевая сторона | |||
Российская Федерация | |||
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
| |||
<страховой номер> | |||
Ф. И. О. |
< |
|
> |
|
< |
|
> |
|
< |
|
> |
Дата и место рождения |
< |
> |
|
|
< |
|
> |
|
< |
|
> |
|
< |
|
> |
Пол |
< |
> |
|
Оборотная сторона
Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.
Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.
Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:
изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места рождения или пола застрахованного лица;
установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;
непригодности для использования.
Форма АДИ-7 | |||
Страховое свидетельство | |||
Лицевая сторона | |||
Российская Федерация | |||
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
| |||
<страховой номер> | |||
Ф. И. О. |
< |
|
> |
|
< |
|
> |
|
< |
|
> |
Дата и место рождения |
< |
> |
|
|
< |
|
> |
|
< |
|
> |
|
< |
|
> |
Пол |
< |
> |
|
Дата регистрации |
< |
|
> |
Оборотная сторона
Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.
Страховое свидетельство действительно только при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора гражданско-правового характера, предметом которого является выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.
Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:
изменения анкетных данных, указанных на лицевой стороне страхового свидетельства;
установления неточности или ошибочности содержащихся в нем сведений;
непригодности для использования.
Форма АДВ-2 |
Код по ОКУД |
_______________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление об обмене страхового свидетельства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страховой номер |
. . . . |
- |
. . . . |
- |
. . . . |
|
. . . |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф. И. О., указанные в страховом свидетельстве | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
. . |
(м/ж) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
город (село, дер., ...) |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
район |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
область (край, респ., ...) |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
страна |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес |
индекс |
. . . . . . . . |
адрес |
. . . . . . . . . . . . . |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрации |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места |
индекс |
. . . . . . . |
адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жительства |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фактический |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(домашний и/или рабочий) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения |
Личная подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года |
застрахованного лица |
_______________ |
Форма АДВ-3 |
Код по ОКУД |
_______________ |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные, указанные в страховом свидетельстве | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол |
. . |
(м/ж) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения |
«. . .» |
|
|
года | |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения: |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
город (село, дер., ...) |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
район |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
область (край, респ., ...) |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
страна |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес постоянного места жительства |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес |
индекс |
. . . . . . . |
адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
регистрации |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места |
индекс |
. . . . . . . |
адрес |
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
жительства |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
фактический |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Телефоны |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(домашний и/или рабочий) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Вид документа |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия, номер |
. . . . . . . . . . |
|
. . . . . . . |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи |
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года | |||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения |
Личная подпись | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
«. . .» |
|
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года |
застрахованного лица |
__________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заполняется страхователем (работодателем). | ||||||||||
| ||||||||||
Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного | ||||||||||
страхования со страховым номером |
. . . . |
- |
. . . . |
- |
. . . . |
|
. . . |
, на основании которого | ||
сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР. | ||||||||||
(ненужное зачеркнуть) |
| |||||||||
| ||||||||||
Наименование должности руководителя |
Подпись |
Расшифровка подписи | ||||||||
| ||||||||||
Дата | ||||||||||
|
Форма АДИ-2 |
Код по ОКУД |
_______________ |
| |||||||||||||
| ||||||||||||||||
Запрос об уточнении сведений | ||||||||||||||||
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Уважаемый(ая) |
_______________________________________________ |
| ||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
| ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
«__» _________ ___ года Вы представили в ПФР форму |
| |||||||||||||||
____________________________________________________________________________________________ |
| |||||||||||||||
(код и наименование формы) |
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
В числе зарегистрированных в системе обязательного пенсионного страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у Вас, анкетными данными: | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Фамилия |
________________________________________________ |
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Имя |
________________________________________________ |
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Отчество |
________________________________________________ |
| ||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Пол |
___ |
(м/ж) | ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Дата рождения |
«__» ____________ ____ года | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Место рождения: |
| |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
|
город (село, дер., ...) |
_____________________________________ |
| |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
|
район |
_____________________________________ |
| |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
|
область (край, респ., ...) |
_____________________________________ |
| |||||||||||||
|
|
|
| |||||||||||||
|
страна |
_____________________________________ |
| |||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
Вид документа |
________________________________________________________________________________________________ |
| ||||||||||||||
|
(название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность) |
| ||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Серия, номер |
_____ |
|
_________________ |
| ||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Дата выдачи |
«__» _____________ ____ года | |||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета застрахованного лица следующими организациями: | ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
Дата заполнения формы |
Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму |
Заполняется застрахованным лицом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения |
Личная подпись | |||||||
«. . .» |
. . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года |
застрахованного лица |
__________ | ||
| ||||||||
Исходящий номер СПУ: |
_______________________________ |
|
Форма АДВ-6-1 |
Код по ОКУД |
________________ |
Код по ОКПО |
_______________ | |||||||||||
| |||||||||||||||
Опись документов, передаваемых страхователем в ПФР | |||||||||||||||
Реквизиты страхователя, передающего документы: | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Регистрационный номер ПФР |
. . . . |
- |
. . . . |
- |
. . . . . . . |
| |||||||||
| |||||||||||||||
ИНН |
. . . . . . . . . . . . . |
КПП |
. . . . . . . . . . |
| |||||||||||
| |||||||||||||||
Наименование организации (краткое) |
|
| |||||||||||||
| |||||||||||||||
Примечания: |
_____________________________________________________________ |
| |||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование входящего документа |
Количество документов в пакете | ||
Анкета застрахованного лица (АДВ-1) |
| ||
Заявление об обмене страхового свидетельства (АДВ-2) |
| ||
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (АДВ-3) |
| ||
Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования (СЗВ-К) |
| ||
Иные входящие документы: |
_______________________________________ |
|
|
|
|
Заполняется для пакета документов, сопровождаемого электронным представлением: | |||||||||
| |||||||||
Номер пакета документов, присвоенный страхователем |
. . . . . |
| |||||||
| |||||||||
Номер регистрации пакета в территориальном органе ПФР |
. . . . . |
/ |
. . . . . |
| |||||
|
номер |
|
год |
| |||||
| |||||||||
Исполнитель |
Подпись |
Расшифровка подписи | |||||||
|
|
| |||||||
Наименование должности руководителя |
Подпись |
Расшифровка подписи | |||||||
|
|
| |||||||
Дата |
|
М. П. |
|
Форма АДИ-5 |
Код по ОКУД |
_______________ |
Код по ОКПО |
_______________ | |||||
| |||||||||
Сопроводительная ведомость | |||||||||
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР | |||||||||
| |||||||||
Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются документы: | |||||||||
| |||||||||
Регистрационный номер ПФР |
__________________________________________________________ |
| |||||||
| |||||||||
Наименование (краткое) |
___________________________________________________________ |
| |||||||
| |||||||||
Реквизиты пакета документов, переданного страхователем (работодателем) в ПФР: | |||||||||
|
______________________________________ |
| |||||||
| |||||||||
Дата приема «__» ______________ ____ года | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
Примечания: |
________________________________________________________________ | ||||||||
| |||||||||
Исходящий номер СПУ |
_________________ |
| |||||||
| |||||||||
Количество документов в пакете, исключая опись |
_________________ |
| |||||||
| |||||||||
Количество страниц описи |
_________________ |
| |||||||
| |||||||||
Перечень передаваемых документов | |||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
Страховой номер |
Ф. И. О. застрахованного лица |
Наименование исходящего документа |
Дата получения |
Подпись получателя |
Дополнительные сведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель |
Подпись |
Расшифровка подписи |
|
|
|
Наименование должности руководителя |
Подпись |
Расшифровка подписи |
|
|
|
Дата |
М. П. |
|
Форма СЗВ-К |
Код по ОКУД |
______________ |
| |||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Сведения о трудовом стаже застрахованного лица за период до регистрации в системе обязательного пенсионного страхования | ||||||||||||||||||||
Страховой номер |
. . . . |
- |
. . . . |
- |
. . . . . . . |
|
Тип формы | |||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
Фамилия |
|
|
|
__ |
исходная | |||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
Имя |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
__ |
корректирующая | |||||||||||||||
Отчество |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||
Дата рождения |
«. . .» |
|
. . . . . . . . . . |
|
. . . . . |
года |
|
__ |
отменяющая | |||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
Территориальные условия проживания на 31.12.2001 |
. . . . . . . . . . . |
|
|
|
| |||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Периоды трудовой или иной общественно полезной деятельности | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
1. Наименование организации |
|
| ||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
Вид деятельности (код) |
. . . . . . . . . . . . |
| ||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№
|
Начало периода
|
Конец периода
|
Территориальные условия (код) |
Особые условия
|
Исчисляемый трудовой стаж |
Выслуга лет | ||
основание (код) |
дополнительные сведения |
основание (код) |
дополнительные сведения | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(профессия или должность) | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(профессия или должность) |
2. Наименование организации |
|
| |||
|
| ||||
| |||||
Вид деятельности (код) |
. . . . . . . . . . . . |
| |||
|
|
|
|
|
|
№
|
Начало периода
|
Конец периода
|
Территориальные условия (код) |
Особые условия
|
Исчисляемый трудовой стаж |
Выслуга лет | ||
основание (код) |
дополнительные сведения |
основание (код) |
дополнительные сведения | |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(профессия или должность) | ||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(профессия или должность) | ||||||||
| ||||||||
Сведения по состоянию на 1 января 2002 года для оценки пенсионных прав застрахованного лица (конвертации) |
|
Вид стажа |
Лет |
Месяцев |
Дней | ||
1. |
Общий трудовой стаж |
|
|
| ||
2. |
Стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии |
Код |
Лет |
Месяцев |
Дней | |
|
2.1. |
Территориальные условия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2. |
Особые условия труда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.3. |
Выслуга лет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист |
Сведения представлены на листах | |
|
|
|
Наименование должности руководителя |
Подпись |
Расшифровка подписи |
Дата |
М. П. |
|
|
|
|
Со сведениями о трудовом стаже ознакомлен |
|
Подпись застрахованного лица |
| ||
ПФР вправе проверить достоверность представленных сведений в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 15.12.2001 № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»1 | ||
1 Собрание законодательства Российской Федерации 2001, № 51, ст. 4832; 2003, № 1, ст. 13; 2007, № 30, ст. 3754; 2008, № 18, ст. 1942; 2009, № 30, ст. 3739; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 49, ст. 7037; 2012, № 50, ст. 6965; 2013, № 30, ст. 4044; № 49, ст. 6352; № 52, ст. 6986; 2014, № 11, ст. 1098; № 30, ст. 4217. |