В соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075) и пунктом 10 Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 августа 2021 г. № 1310 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 33, ст. 6106),
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую типовую форму заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
2. Признать утратившим силу Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2021 г. № 83н «Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный № 64760).
Председатель
Е. Е. Чернякова
Утверждена
Приказом Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 2 ноября 2021 года № 108н
Типовая форма
Заявка
на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования
Коды |
|||
от «___» ______________ 20___ г. |
Дата |
_________ |
|
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) |
_____________________________ |
По ОКТМО |
_________ |
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) |
_____________________________ |
по Сводному реестру |
_________ |
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
_____________________________ |
по Сводному реестру |
_________ |
Период |
Наименование показателя |
Единица измерения |
Код строки |
Значение |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
||
Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее – застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»1 (далее – Федеральный закон), за период, всего |
случаев |
010 |
|||
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. |
|||||
из них: |
|||||
оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.22) |
случаев |
011 |
|||
2 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. |
|||||
из них: |
|||||
неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона3 |
случаев |
012 |
|||
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. |
|||||
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона3, за период, всего |
тыс. рублей |
020 |
|||
3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. |
|||||
из них: |
|||||
оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.24) |
тыс. рублей |
021 |
|||
4 Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем. |
|||||
из них: |
|||||
неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона |
тыс. рублей |
022 |
|||
5 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. |
|||||
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара |
рублей |
030 |
|||
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона6), установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов7, с учетом коэффициента дифференциации |
рублей |
040 |
|||
6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2020, № 50, ст. 8075. |
|||||
Справочно: |
|||||
Коэффициент дифференциации |
050 |
||||
Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования |
процент |
060 |
|||
Справочно: |
|||||
Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с Распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. № 1722-р8 |
тыс. рублей |
070 |
|||
8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, № 27, ст. 5470. |
|||||
Справочно: |
|||||
Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в 2021 году |
тыс. рублей |
071 |
|||
Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования |
тыс. рублей |
080 |
Руководитель (уполномоченное лицо) |
____________ |
____________ |
________________________ |
||
(должность) |
(подпись) |
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
|||
Исполнитель |
____________ | ____________ | ________________________ | ||
(должность) |
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) |
(телефон) |