Форма
|
Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования за ________ месяц 20__ г. |
|
«__» _______ 20__ г. |
|
Коды |
|||||
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
_______ |
|||
|
Код по СР |
_______ |
||||
|
Наименование медицинской организации1 |
____________________________ |
ИНН |
_______ |
||
|
КПП |
_______ |
||||
|
Наименование обособленного структурного подразделения |
____________________________ |
Код по СР |
_______ |
||
|
КПП |
_______ |
||||
|
Код по ЕРМО |
_______ |
||||
II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с частью 2.2 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах
2.1. Сведения о загруженности коечной мощности
|
№ п/п |
Наименование профиля медицинской помощи |
Сведения, представленные в заявке |
Фактическая загруженность коечной мощности |
Отклонение |
|||||||||||||||
|
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
||||||||||||||
|
количество коек, штук |
среднемесячная занятость койки, дней |
плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
среднемесячная занятость койки, дней |
плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
количество коек, штук |
занятость койки за отчетный период, дней |
занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней |
||
|
Всего |
|||||||||||||||||||
|
Объем медицинской помощи, случай |
|||||||||||
|
в соответствии с уведомлением |
фактически оказано |
отклонение |
|||||||||
|
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
в условиях стационара |
в условиях дневного стационара |
||||||
|
среднемесячный |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
среднемесячный |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения
тыс. рублей
|
Объем финансового обеспечения, доведенный уведомлением |
Стоимость оказанной медицинской помощи |
Отклонение |
|||
|
среднемесячный |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
III. Сведения об оказанной медицинской помощи
3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи
|
№ группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование вида ВМП2 |
Код по МКБ-103 |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод лечения |
Условия оказания медицинской помощи |
Количество случаев, штук |
Количество дней пребывания на койке, дней |
Стоимость медицинской помощи, рублей |
|||
|
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
||||||||
|
I. По всем адресам оказания медицинской помощи |
|||||||||||||
|
Итого по № группы |
|||||||||||||
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
|||||||||||||
|
Всего |
|||||||||||||
|
II. По адресу оказания медицинской помощи ________ (наименование адреса) |
|||||||||||||
|
Итого по № группы |
|||||||||||||
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
|||||||||||||
|
Всего |
|||||||||||||
3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи
|
№ группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование вида ВМП |
Код по МКБ-10 |
Модель пациента |
Вид лечения |
Метод лечения |
Условия оказания медицинской помощи |
Значение |
Стоимость, рублей |
||
|
норматива финансовых затрат |
доли заработной платы |
коэффициента дифференциации |
|||||||||
|
I. По адресу оказания медицинской помощи ________ (наименование адреса) |
|||||||||||
|
3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи |
|
№ группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование КСГ4 |
Код по МКБ-10 |
Сложность лечения пациента |
Сведения о прерывании случая |
Условия оказания медицинской помощи |
Количество случаев, штук |
Количество дней пребывания на койке, дней |
Стоимость медицинской помощи, рублей |
|||
|
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года |
|||||||
|
I. По всем адресам оказания медицинской помощи |
||||||||||||
|
Итого по КСГ |
||||||||||||
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
||||||||||||
|
Всего |
||||||||||||
|
II. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса) |
||||||||||||
|
Итого по КСГ |
||||||||||||
|
Итого по условию оказания медицинской помощи |
||||||||||||
|
Всего |
||||||||||||
3.2.1. Расчет стоимости оказания специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
|
№ группы |
Профиль медицинской помощи |
Наименование КСГ |
Код по МКБ-10 |
Сложность лечения пациента |
Сведения о прерывании случая |
Условия оказания |
Значение |
Стоимость, рублей |
|||||||
|
среднего норматива финансовых затрат |
коэффициента приведения |
коэффициента относительной затратоемкости |
коэффициента дифференциации |
доли заработной платы и прочих расходов |
коэффициента специфики |
коэффициента сложности лечения пациента |
коэффициента прерванного случая |
||||||||
|
I. По адресу оказания медицинской помощи _________ (наименование адреса) |
|||||||||||||||
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
_______________ |
__________________________ |
|
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
_______________ |
_______________ |
_______________ |
_______________ |
|||
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
(телефон) |
||||
|
«_______________» 2___ г. |
|||||||
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – медицинские организации).
2 ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП).
3 МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее – МКБ-10).
4 КСГ – клинико-статистическая группа (далее – КСГ).
Приложение № 1
к Отчету об оказании
специализированной медицинской помощи
в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
|
Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
|
«__» __________ 20__ г. |
|
Коды |
|||||
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
________ |
|||
|
Код по СР |
________ |
||||
|
Наименование медицинской организации1 |
________________________ |
ИНН |
________ |
||
|
КПП |
________ |
||||
|
Наименование обособленного структурного подразделения |
________________________ |
Код по СР |
________ |
||
|
КПП |
________ |
||||
|
Код по ЕРМО |
________ |
||||
|
Адрес оказания медицинской помощи |
________________________ |
||||
|
Номер ГАР |
________ |
||||
|
Коэффициент дифференциации |
________________________ |
||||
|
Отношение к коэффициенту специфики |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
II. Сведения о пациенте |
|||||
|
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
________________________ |
Признак |
________ |
||
|
Дата рождения |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Пол |
________________________ |
Код |
________ |
|
III. Сведения о направлении |
Номер |
________ |
||||||
|
ИНН |
________ |
|||||||
|
КПП |
________ |
|||||||
|
Наименование направившей медицинской организации |
________________ |
Код по СР |
________ |
|||||
|
Субъект Российской Федерации |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Медицинские показания |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
по приказу о направлении |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Диагноз основного заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-102 |
________ |
|||||
|
Диагноз сопутствующего заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||||
|
Диагноз осложнения заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||||
|
Форма оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Условия оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Профиль медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Вид медицинской помощи, |
________________________ |
Группа ВМП3 |
________ |
|||||
|
на получение которой направляется пациент |
________________ |
номер ВМП |
________ |
|||||
|
Номер направления |
________________________ |
Дата |
________ |
|||||
|
Номер талона в ЕГИСЗ4 |
________________________ |
Дата |
________ |
|||||
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
________________ |
________________________ |
|
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
______________ |
______________ |
______________ |
______________ |
|||
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
(телефон) |
||||
|
«__» _____________ 2___ г. |
|||||||
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – медицинские организации).
2 МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее – МКБ-10).
3 ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП).
4 ЕГИСЗ – единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.
Приложение № 1
к Отчету об оказании
специализированной медицинской помощи
в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
|
Сведения о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
|
«__» __________ 20__ г. |
|
Коды |
|||||
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
________ |
|||
|
Код по СР |
________ |
||||
|
Наименование медицинской организации1 |
________________________ |
ИНН |
________ |
||
|
КПП |
________ |
||||
|
Наименование обособленного структурного подразделения |
________________________ |
Код по СР |
________ |
||
|
КПП |
________ |
||||
|
Код по ЕРМО |
________ |
||||
|
Адрес оказания медицинской помощи |
________________________ |
||||
|
Номер ГАР |
________ |
||||
|
Коэффициент дифференциации |
________________________ |
||||
|
Отношение к коэффициенту специфики |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
II. Сведения о пациенте |
|||||
|
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
________________________ |
Признак |
________ |
||
|
Дата рождения |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Пол |
________________________ |
Код |
________ |
|
III. Сведения о направлении |
Номер |
________ |
||||||
|
ИНН |
________ |
|||||||
|
КПП |
________ |
|||||||
|
Наименование направившей медицинской организации |
________________ |
Код по СР |
________ |
|||||
|
Субъект Российской Федерации |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Медицинские показания |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
по приказу о направлении |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Диагноз основного заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-102 |
________ |
|||||
|
Диагноз сопутствующего заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||||
|
Диагноз осложнения заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||||
|
Форма оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Условия оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Профиль медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||||
|
Вид медицинской помощи, |
________________________ |
Группа ВМП3 |
________ |
|||||
|
на получение которой направляется пациент |
________________ |
номер ВМП |
________ |
|||||
|
Номер направления |
________________________ |
Дата |
________ |
|||||
|
Номер талона в ЕГИСЗ4 |
________________________ |
Дата |
________ |
|||||
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
________________ |
________________________ |
|
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
______________ |
______________ |
______________ |
______________ |
|||
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
(телефон) |
||||
|
«__» _____________ 2___ г. |
|||||||
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – медицинские организации).
2 МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее – МКБ-10).
3 ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП).
4 ЕГИСЗ – единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.
Приложение № 2
к Отчету об оказании
специализированной медицинской помощи
в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
|
Сведения о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
|
«__» _____________ 20__ г. |
|
Коды |
||||||
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
________ |
||||
|
Код по СР |
________ |
|||||
|
Наименование медицинской организации1 |
ИНН |
________ |
||||
|
________________________ |
КПП |
________ |
||||
|
Наименование обособленного структурного подразделения |
Код по СР |
________ |
||||
|
КПП |
________ |
|||||
|
________________________ |
Код по ЕРМО |
________ |
||||
|
Адрес оказания медицинской помощи |
||||||
|
________________________ |
Номер ГАР |
________ |
||||
|
Коэффициент дифференциации |
||||||
|
Отношение к коэффициенту специфики |
________________ |
Код |
________ |
|||
|
II. Сведения о пациенте |
||||||
|
Единый номер полиса обязательного медицинского |
________________________ |
Признак |
________ |
|||
|
Дата рождения |
________________________ |
Дата |
________ |
|||
|
Пол |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
III. Сведения о рассмотрении направления |
||||||
|
Номер сведений о направлении |
________________________ |
Дата |
________ |
|||
|
Номер талона в ЕГИСЗ2 |
________________________ |
Дата |
________ |
|||
|
Диагноз основного заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-103 |
________ |
|||
|
Диагноз сопутствующего заболевания________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||
|
Диагноз осложнения заболевания |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||||
|
Медицинские показания |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
________________________ |
Код |
________ |
||||
|
Решение врачебной комиссии |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Форма оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Условия оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Профиль медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Вид медицинской помощи, |
________________________ |
группа ВМП4 |
________ |
|||
|
на получение которой направляется пациент |
________________________ |
код ВМП |
________ |
|||
|
Наименование отделения, в которое принимается пациент |
Код |
________ |
||||
|
Профиль койки |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Плановая дата госпитализации |
Дата |
________ |
||||
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
________________ |
________________ |
|
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
|||
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
(телефон) |
||||
|
«__» _____________ 2___ г. |
|||||||
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – медицинские организации).
2 ЕГИСЗ – единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.
3 МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее – МКБ-10).
4 ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП).
Приложение № 3
к Отчету об оказании
специализированной медицинской помощи
в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
|
Сведения о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
|
«__» ___________ 20__ г. |
|
Коды |
|||||
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
________ |
|||
|
Код по СР |
________ |
||||
|
Наименование медицинской организации1 |
ИНН |
________ |
|||
|
________________________ |
КПП |
________ |
|||
|
Наименование обособленного структурного подразделения |
Код по СР |
________ |
|||
|
КПП |
________ |
||||
|
________________________ |
Код по ЕРМО |
________ |
|||
|
Адрес оказания медицинской помощи |
|||||
|
________________________ |
Номер ГАР |
________ |
|||
|
Коэффициент дифференциации |
________________________ |
||||
|
Отношение к коэффициенту специфики |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
II. Сведения о пациенте |
|||||
|
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
________________________ |
Признак |
________ |
||
|
Дата рождения |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Пол |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
III. Сведения о госпитализации застрахованного лица |
|||||
|
Номер случая |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Связь с сопутствующим случаем |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Номер сведений о направлении |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Дата начала лечения |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Диагноз основного заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-102 |
________ |
||
|
Характер основного заболевания |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Диагноз сопутствующего заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||
|
Диагноз осложнения заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||
|
________________________ |
|||||
|
Форма оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Условие оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Профиль медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Наименование отделения |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Профиль койки |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Сведения о сложности лечения пациента |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Номер истории болезни |
________________________ |
||||
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
________________ |
_______________________ |
|
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
________________ |
________________ |
________________ |
________________ |
|||
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
(телефон) |
||||
|
«__» _____________ 2___ г. |
|||||||
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – медицинские организации).
2 МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее – МКБ-10).
Приложение № 4
к Отчету об оказании
специализированной медицинской помощи
в рамках базовой программы обязательного
медицинского страхования
|
Сведения об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
|
«__» _____________ 20__ г. |
|
Коды |
|||||
|
I. Общие сведения о медицинской организации |
Дата |
________ |
|||
|
Код по СР |
________ |
||||
|
Наименование медицинской организации1 |
ИНН |
________ |
|||
|
________________________ |
КПП |
________ |
|||
|
Наименование обособленного структурного подразделения |
Код по СР |
________ |
|||
|
КПП |
________ |
||||
|
________________________ |
Код по ЕРМО |
________ |
|||
|
Адрес оказания медицинской помощи |
|||||
|
________________________ |
Номер ГАР |
________ |
|||
|
Коэффициент дифференциации |
________________________ |
||||
|
Отношение к коэффициенту специфики |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
II. Сведения о пациенте |
|||||
|
Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |
________________________ |
Признак |
________ |
||
|
Дата рождения |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Пол |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
III. Сведения об оказании медицинской помощи |
|||||
|
Номер случая |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Связь с сопутствующим случаем |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Дата окончания лечения |
________________________ |
Дата |
________ |
||
|
Форма оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Условия оказания медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Наименование отделения |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Диагноз основного заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-102 |
________ |
||
|
Характер основного заболевания |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Диагноз сопутствующего заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||
|
Диагноз осложнения заболевания |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||
|
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||
|
________________________ |
|||||
|
Результат лечения |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Исход заболевания |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Сведения о сложности лечения пациента |
(единичная, множественная) |
Код |
________ |
||
|
Наименование сложности лечения |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Сведения о прерывании случая |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
III.I Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи |
|||||
|
Номер группы ВМП3 |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Профиль медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Наименование вида ВМП |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Диагноз, по которому производится лечение |
________________________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
||
|
Модель пациента |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Вид лечения |
________________________ |
Код |
________ |
||
|
Метод лечения |
________________________ |
Код |
________ |
||
Расчет стоимости оказанной высокотехнологичной медицинской помощи
|
Значение |
Стоимость, рублей |
||
|
норматива финансовых затрат |
доли заработной платы |
коэффициента дифференциации |
|
III.II Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи
|
Номер группы |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Профиль медицинской помощи |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Наименование КСГ4 |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Диагноз, по которому производится лечение |
___________ |
Код по МКБ-10 |
________ |
|||
|
Наименование медицинских услуг, |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
являющихся критерием отнесения к группе |
________________________ |
Код |
________ |
|||
|
Дополнительный критерий отнесения |
________________________ |
|||||
|
случая к группе |
________________________ |
Код |
________ |
|||
Расчет стоимости оказанной специализированной медицинской помощи
|
Значение |
Стоимость, рублей |
|||||||
|
среднего норматива финансовых затрат |
коэффициента приведения |
коэффициента относительной затратоемкости |
коэффициента дифференциации |
доли заработной платы и прочих расходов |
коэффициента специфики |
коэффициента сложности лечения пациента |
коэффициента прерванного случая |
|
III.III Детализация сведений о лечении онкологического заболевания
|
Повод обращения |
________________________ |
||||||||||
|
Стадия заболевания |
________________________ |
||||||||||
|
Масса тела (кг) |
________________________ |
||||||||||
|
Рост (см) |
________________________ |
||||||||||
|
Площадь поверхности тела (м2) ________________________ |
|||||||||||
|
Значение Tumor |
________________________ |
||||||||||
|
Значение Nodus |
________________________ |
||||||||||
|
Значение Metastasis |
________________________ |
||||||||||
|
Выявление отдаленных метастазов |
|||||||||||
|
Количество типов оказанных медицинских услуг |
_____________ |
||||||||||
|
Тип хирургического лечения |
_____________________ |
Код |
________ |
||||||||
|
Линия лекарственной терапии |
________________________ |
Код |
________ |
||||||||
|
Цикл лекарственной терапии |
________________________ |
||||||||||
|
Количество фракций проведения лучевой терапии |
_____________ |
||||||||||
|
Тип лучевой терапии |
________________________ |
Код |
________ |
||||||||
|
Суммарная очаговая доза |
________________________ |
||||||||||
Диагностические мероприятия
|
Дата взятия |
Диагностический показатель |
Результат диагностики |
Сведения о получении результата диагностики |
||
|
Тип |
Код |
Наименование |
Код |
||
Сведения о введенных противоопухолевых лекарственных препаратах
|
Дата введения |
Схема лечения пациента |
Доза введения |
Идентификатор лекарственного препарата |
Код маркировки лекарственного препарата |
|
|
Наименование |
Код |
||||
Сведения о проведении консилиума
|
Цель проведения консилиума |
Дата проведения консилиума |
|
Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) |
____________ |
________________________ |
||
|
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
|
Исполнитель |
____________ |
____________ |
____________ |
____________ |
||||
|
(должность) |
(подпись) |
(расшифровка подписи) |
(телефон) |
|||||
|
«__» __________ 2___ г. |
||||||||
1 Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее – медицинские организации).
2 МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее – МКБ-10).
3 ВМП – высокотехнологичная медицинская помощь (далее – ВМП).
4 КСГ – клинико-статистическая группа.
