Приложение № 4
к Приказу ФНС России
от 15 октября 2020 года № ЕД-7-11/753@
Форма по КНД 1175018 |
|||||||||||||||||||||||
Справка о доходах и суммах налога физического лица |
|||||||||||||||||||||||
за ______ год от______________ |
|||||||||||||||||||||||
1. Данные о налоговом агенте |
|||||||||||||||||||||||
Код по ОКТМО |
___________ |
Телефон |
__________ |
ИНН |
______ |
КПП |
_____ |
||||||||||||||||
Налоговый агент |
__________ |
||||||||||||||||||||||
Форма реорганизации (ликвидация) (код) |
___________ |
||||||||||||||||||||||
ИНН/КПП реорганизованной организации |
___________ |
/ |
________ |
||||||||||||||||||||
2. Данные о физическом лице – получателе дохода |
|||||||||||||||||||||||
ИНН в Российской Федерации |
____________________ |
||||||||||||||||||||||
Фамилия |
___________ |
Имя |
___________ |
Отчество* |
_______ |
||||||||||||||||||
Статус налогоплательщика |
___________ |
Дата рождения |
__________________ |
Гражданство (код страны) |
|||||||||||||||||||
Код документа, удостоверяющего личность: |
___________ |
Серия и номер документа ___________ |
|||||||||||||||||||||
3. Доходы, облагаемые по ставке |
___________ |
% |
|||||||||||||||||||||
Месяц |
Код дохода |
Сумма дохода |
Код вычета |
Сумма вычета |
Месяц |
Код дохода |
Сумма дохода |
Код вычета |
Сумма вычета |
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
5. Общие суммы дохода и налога
Общая сумма дохода |
Сумма налога удержанная |
||||
Налоговая база |
Сумма налога перечисленная |
||||
Сумма налога исчисленная |
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом |
||||
Сумма фиксированных авансовых платежей |
Сумма налога, не удержанная налоговым агентом |
____________________________ |
_______________ |
|
налоговый агент (Ф. И. О.) |
(подпись) |
|
* Отчество указывается при наличии. |