Приложение № 8
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц | ||
1.1. |
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе: | |
1.1.1. |
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования; | |
1.1.2 |
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; | |
1.1.3. |
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. | |
1.2. |
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе: | |
1.2.1. |
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | |
1.2.2 |
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания; | |
1.3. |
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе: | |
1.3.1. |
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания; | |
1.3.2. |
Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке). | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 9 августа 2015 года Приказом ФОМС от 21 июля 2015 года № 130. – См. предыдущую редакцию.) | ||
1.4. |
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования. | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 9 августа 2015 года Приказом ФОМС от 21 июля 2015 года № 130. – См. предыдущую редакцию.) | ||
1.5. |
Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 9 августа 2015 года Приказом ФОМС от 21 июля 2015 года № 130. – См. предыдущую редакцию.) | ||
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения | ||
2.1. |
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет. | |
2.2. |
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации: | |
2.2.1. |
о режиме работы медицинской организации; | |
2.2.2. |
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | |
2.2.3. |
о видах оказываемой медицинской помощи; | |
2.2.4. |
о показателях доступности и качества медицинской помощи; | |
2.2.5. |
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; | |
2.2.6. |
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. | |
2.3. |
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях. | |
2.4. |
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации: | |
2.4.1. |
о режиме работы медицинской организации; | |
2.4.2. |
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи; | |
2.4.3. |
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации; | |
2.4.4. |
о показателях доступности и качества медицинской помощи; | |
2.4.5. |
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно; | |
2.4.6. |
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен. | |
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи | ||
3.1. |
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц). | |
3.2. |
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 9 августа 2015 года Приказом ФОМС от 21 июля 2015 года № 130. – См. предыдущую редакцию.) | ||
3.2.1. |
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; | |
3.2.2. |
приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях); | |
3.2.3. |
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | |
3.2.4. |
приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке); | |
3.2.5. |
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). | |
3.3. |
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 9 августа 2015 года Приказом ФОМС от 21 июля 2015 года № 130. – См. предыдущую редакцию.) | ||
3.3.1. |
пункт исключен с 12 февраля 2016 года – Приказ ФОМС от 29 декабря 2015 года № 277 – см. предыдущую редакцию; | |
3.3.2. |
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке). | |
3.4. |
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения). | |
3.5. |
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения). | |
3.6. |
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. | |
3.7. |
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. | |
3.8. |
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям. | |
3.9. |
Пункт утратил силу с 9 августа 2015 года – Приказ ФОМС от 21 июля 2015 года № 130. – См. предыдущую редакцию. | |
3.10. |
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях. | |
3.11. |
Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 12 февраля 2016 года Приказом ФОМС от 29 декабря 2015 года № 277. – См. предыдущую редакцию.) | ||
3.12 |
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. | |
3.13. |
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанато-мического вскрытия в соответствии с действующим законодательством. | |
3.14. |
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи. | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 12 февраля 2016 года Приказом ФОМС от 29 декабря 2015 года № 277. – См. предыдущую редакцию.) | ||
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации | ||
4.1. |
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. | |
4.2. |
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи). | |
4.3. |
Отсутствие в первичной документации:
| |
4.4. |
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания). | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 12 февраля 2016 года Приказом ФОМС от 29 декабря 2015 года № 277. – См. предыдущую редакцию.) | ||
4.5. |
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.). | |
4.6. |
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов. | |
(Пункт в редакции, введенной в действие с 9 августа 2015 года Приказом ФОМС от 21 июля 2015 года № 130. – См. предыдущую редакцию.) | ||
4.6.1. |
Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы. | |
(Пункт дополнительно включен с 12 февраля 2016 года Приказом ФОМС от 29 декабря 2015 года № 277.) | ||
4.6.1. |
пункт утратил силу с 9 августа 2015 года – Приказ ФОМС от 21 июля 2015 года № 130 – см. предыдущую редакцию; | |
4.6.2. |
пункт утратил силу с 9 августа 2015 года – Приказ ФОМС от 21 июля 2015 года № 130 – см. предыдущую редакцию. | |
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов | ||
5.1. |
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: | |
5.1.1. |
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; | |
5.1.2. |
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; | |
5.1.3. |
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению; | |
5.1.4. |
некорректное заполнение полей реестра счетов; | |
5.1.5. |
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); | |
5.1.6. |
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты. | |
5.2. |
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации: | |
5.2.1. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией; | |
5.2.2. |
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т. д.); | |
5.2.3. |
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ; | |
5.2.4. |
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; | |
5.2.5. |
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ. | |
5.3. |
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: | |
5.3.1. |
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС; | |
5.3.2. |
Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; | |
5.3.3. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования). | |
5.4. |
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь: | |
5.4.1. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении; | |
5.4.2. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении. | |
5.5. |
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности: | |
5.5.1. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации; | |
5.5.2. |
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации; | |
5.5.3. |
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов). | |
5.6. |
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи. | |
5.7. |
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: | |
5.7.1. |
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее); | |
5.7.2. |
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре; | |
5.7.3. |
Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией; | |
5.7.4. |
Стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС. | |
5.7.5. |
Включения в реестр счетов медицинской помощи: | |
– амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); | ||
– пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях). | ||
5.7.6. |
Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения. |
Приложение 9
(В редакции, введенной в действие
с 1 января 2012 года
Приказом ФОМС
от 16 августа 2011 года № 144 –
см. предыдущую редакцию.)
Рекомендуемый образец
От _____________________________________________
(наименование медицинской организации)
Претензия
В _____________________________________________________________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)
Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией
_______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование СМО)
согласно акт (у, -ам) МЭЭ/ЭКМП № __________ от __________ 201___ г.
специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи
__________________________________________________
(Ф.И.О.)
по следующим причинам:
1. № полиса обязательного медицинского страхования ____________________________________
Сумма взаиморасчета _________________________________
Обоснование несогласия _____________________________________________________________
2.
3.
Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ____________ застрахованным (-ому)
лицам (-у) на общую сумму __________ рублей.
Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества
медицинской помощи на __________ лист (е, -ах);
2) ______________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________
Руководитель медицинской организации ____________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
« ____ » __________ 201__ г.
М.П.
Приложение № 10
(Дополнительно включено
с 1 января 2012 года Приказом ФОМС
от 16 августа 2011 года № 144;
в редакции, введенной в действие
с 9 августа 2015 года Приказом ФОМС
от 21 июля 2015 года № 130. –
См. предыдущую редакцию.)
Акт медико-экономической экспертизы (плановой) (сводный)
№ ______ от _________________ г.
Наименование проверяющей организации |
____________________________________________ | |||
Наименование медицинской организации |
____________________________________________ | |||
Ф. И. О.
|
| |||
Проверяемый период |
с «__» _____________ 201__ г. по «__» ____________ 201__ г. | |||
Дата проведения экспертизы |
с «__» _____________ 201__ г. по «__» ____________ 201__ г. | |||
Дата счета: |
№
|
№ полиса ОМС |
Источник информации (н-р, номер медицинской карты амб./стац. больного) |
Даты обращения |
Код МКБ |
Оплачено за медицинские услуги |
Код дефекта медицинской помощи/ нарушения |
Размер взаиморасчета |
Служебная отметка | |
начало |
конец | ||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
Всего |
– |
– |
ИТОГО:
| ||||||||||||||
Всего проверено случаев |
|
| ||||||||||||
Признаны содержащими дефекты/нарушения |
|
|
|
| ||||||||||
Не предъявлено для медико-экономической экспертизы |
________________________________ |
. | ||||||||||||
Подлежат неоплате/
|
|
|
|
| ||||||||||
Штраф по |
______________ |
случаям на сумму |
__________________ |
рублей. | ||||||||||
Специалист-эксперт |
| |||||||||||||
Руководитель СМО/ТФОМС: |
|
|
|
. | ||||||||||
|
подпись, Ф. И. О., дата подписания |
|
подпись, Ф. И. О.,
|
Приложение № 11
(Дополнительно включено
с 1 января 2012 года
Приказом ФОМС
от 16 августа 2011 года № 144.)
Наименование проверяющей организации ___________________________________________________________________________________
Медицинская карта (амбул./стац.) больного № __________________________________, ________________________________ лечащий врач
№ полиса обязательного медицинского страхования __________________________________ Пол ______________
Дата рождения __________________________________
Адрес застрахованного лица __________________________________
Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________________
Счет № _________ от « ____ »___________ 201__ г.
Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего ___________руб.
отделение ______________________ с ___________по ___________, ___________к/д.;
отделение ______________________ с ___________по ___________, ___________к/д.;
отделение ______________________ с ___________по ___________, ___________к/д.;
Эксперт качества медицинской помощи ___________________________________________________________________________________
Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: « ____ »___________ 201__ г.
Поступление: экстренное, плановое.
Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое
______________________________________________________________________________________________________________________
Операция _______________________________, дата « ____ »___________ 201__ г.
Диагноз клинический заключительный:
основной ____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
осложнение __________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
сопутствующий _______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз патологоанатомический:
основной ____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
осложнение __________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
сопутствующий _______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)
основной ____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
осложнение __________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
сопутствующий _______________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т. ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Представитель медицинской организации: ____________________________ ___________________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
Эксперт качества медицинской помощи: ____________________________ ___________________________________________________
(должность) подпись, Ф.И.О., дата подписания
М.П.