Рецептурный бланк
Министерство здравоохранения
| |
|
Код формы по ОКУД 3108805 Медицинская документация Форма № 148-1/у-88 Утверждена Приказом
|
Серия |
___________________ |
№ |
________________________ |
Рецепт
«__» ____________________ 20____ г. | |||
(дата выписки рецепта) | |||
| |||
Ф. И. О. пациента |
__________________________________________________________________________ | ||
(полностью) | |||
Возраст |
______________________________________________________________________________________________________________________________ |
Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях | ||||
______________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
|
| |||
(полностью)
| ||||
Руб. Коп. Rp: | ||||
……………………………………………… X …………………………………………………………………….. | ||||
………………………………………………………………………………………………………………… X ….. | ||||
…………………………………………………………………………………………………………………… X p> | ||||
…………………………………………………………………………………………………………………… X p> | ||||
…………………………………………………………………………………………………………………… X p> | ||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
| ||||
Подпись и личная печать лечащего врача |
М. П. |
Рецепт действителен в течение 15 дней
Рецептурный бланк*
Министерство здравоохранения
| |
|
Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма № 107-1/у Утверждена Приказом
|
Рецепт
(взрослый, детский – нужное подчеркнуть)
«__» ____________________ 20__ г.
Ф. И. О. пациента |
______________________________________________________________________________________________ | ||||||
Возраст |
__________________________________________________________________________________________________________ | ||||||
Ф. И. О. лечащего врача |
___________________________________________________________________________________ | ||||||
| |||||||
……………………………………………………………………… X …………………………………………….. | |||||||
…………………………………………………………………………………………………………………… X p> | |||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |||||||
руб. I коп. I Rp. | |||||||
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………................... | |||||||
…………………………………………………………………………………………………………………… X p> | |||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |||||||
руб. I коп. I Rp. | |||||||
…………………………………………………………………………………………………………………… X p> | |||||||
…………………………………………………………………………………………………………………… X p> | |||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |||||||
|
| ||||||
Рецепт действителен | |||||||
в течение 60 дней, до 1 года |
(_________________________________________) | ||||||
(ненужное зачеркнуть) |
(указать количество месяцев) |
* Для рецептурных бланков, изготовляемых и полностью заполняемых с использованием компьютерных технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.
Рецептурный бланк
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Штамп |
Утверждена | |
Приказом Министерства
| ||
Код медицинской организации |
от 20 декабря 2012 года № 1175н | |
___________________________________________ |
Код формы по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-04 (л)
Код категории граждан |
Код нозологической формы
|
Источник финансирования: (подчеркнуть)
|
% оплаты: (подчеркнуть)
|
Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации) | ||||||||||||
S |
S |
S |
L |
L |
. |
L |
РЕЦЕПТ |
Серия |
_________ |
№ |
______________ |
Дата выписки: |
_____ _____________ 20__ г. | ||||||||||||
Ф. И. О. пациента |
_____________________________ |
Дата рождения |
____ ______ _____________ |
СНИЛС |
____________________________________________________________________ | |
№ полиса обязательного медицинского страхования: |
________________________________________________________________________ | |
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях |
____________________________ | |
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
Ф. И. О. лечащего врача _______________________________________________________________________________________________________________________ |
Руб. I Коп. I Rp:
|
…..I.........I….....D.t.d X I…...........................I………… X …….........……… |
…..I.........I….....Signa X I………....................I…………………… X … |
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(код лечащего врача)
| |||||||
Подпись и личная печать лечащего врача
|
М. П.
| ||||||
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (ненужное зачеркнуть) |
…………………… X p> |
(Заполняется специалистом аптечной организации) X p> |
.……………………… X p> |
Отпущено по рецепту: |
Торговое наименование и дозировка: | |
Дата отпуска: «__» __________20___ г. |
Количество: | |
Приготовил: |
Проверил: |
Отпустил: |
……………………………………… X p> |
(линия отрыва) |
..……………………… X ……………………. |
Корешок рецептурного бланка |
Способ применения: |
____________________ | |||||
Наименование лекарственного препарата: |
Продолжительность |
____________________ |
дней | ||||
Дозировка: |
Количество приемов в день: |
___________________ |
раз | ||||
На 1 прием: |
______________________________________________ |
ед. |
Рецептурный бланк
Министерство здравоохранения | |
Российской Федерации |
МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА |
Медицинская организация
Штамп |
Утверждена | ||||||
Приказом Министерства
| |||||||
|
| ||||||
________________________________________________
|
|
Код категории граждан |
Код нозологической формы
|
Источник финансирования:
|
% оплаты из источника финансирования:
|
Рецепт действителен в течение
|
РЕЦЕПТ |
Серия |
__________ |
№ |
__________ |
от ___________________________ |
Ф. И. О. пациента |
_______________________________________________________________________________ |
Дата рождения |
___ ____ _________________ |
СНИЛС |
___________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ полиса обязательного медицинского страхования |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях _______________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код лечащего врача |
__________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выписано:
|
(заполняется специалистом аптечной организации)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rp: |
Отпущено по рецепту: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____________________________________ |
Дата отпуска |
_______________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
____________________________________ |
Код лекарственного препарата ________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дозировка |
_________________________________ |
Торговое наименование |
_________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество единиц |
__________________________ |
___________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Signa |
_______________________________________ |
___________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись лечащего врача |
Количество |
________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и личная печать лечащего врача |
_______________ |
На общую сумму |
________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М. П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
…………………………………………… X p> |
(линия отрыва) |
……………………………………………………......................…. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Корешок РЕЦЕПТА
|
Серия
|
_________________________________________
|
№ ____
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Способ применения: |
Наименование лекарственного | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Продолжительность |
_________________ |
дней |
препарата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Количество приемов в день |
_________________ |
раз |
____________________________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На 1 прием |
__________________________________ |
ед. |
Дозировка: |
_____________________________________________________ |