В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 года № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952),
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.
2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
Министр
М. А. Топилин
Утверждена
Приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 года № 159н
(В редакции Приказа Минтруда России от 28 ноября 2016 года № 682н.)
форма
_________________________________________________
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
_________________________________________________
в который предоставляется заявление)
от ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
________________________________________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)
________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
________________________________________________,
на территории Российской Федерации)
________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от1 _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес
нахождения государственного органа, органа местного
самоуправления, общественного объединения)
Заявление о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания _______________________________________________________, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________________________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: __________________________________________________________________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг3:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»4 для включения в реестр получателей социальных услуг:
______________________________.
(согласен/не согласен)
______________________
|
(______________________________)
|
«__» _________________ ______ г.
|
1 Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
2 В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
3 Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
4 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.