Приказ ФМС РФ от 30.10.2014 № 589

Форма

Заместителю руководителя ФМС
России / Руководителю (начальнику)
территориального органа ФМС России

ЗАЯВЛЕНИЕ
работодателя, заказчика работ (услуг) о продлении высококвалифицированному специалисту разрешения на работу

Исх. № _______________ от
	(в формате ДД ММ ГГ)

ПРОШУ ПРОДЛИТЬ РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ
УКАЗАННОМУ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ НА СРОК	с		по
	(Дата в формате ДД ММ ГГ)		(Дата в формате ДД ММ ГГ)

Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)

Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг)

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

ИНН

Код ОКАТО (при наличии)

Основной государственный
регистрационный номер (ОГРН)		Дата внесения записи в ЕГРЮЛ
			(в формате ДД ММ ГГ)

Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг)

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон с кодом города, добавочным номером

Вид деятельности работодателя, заказчика работ (услуг) по ОКВЭД

_________________________________________________________________________________________________________________

Сведения об иностранном гражданине

Фамилия	________________________________________________	/	________________________________________________
	буквами русского алфавита		буквами латинского алфавита
Имя	________________________________________________	/	________________________________________________
	буквами русского алфавита		буквами латинского алфавита
Отчество	________________________________________________		Дата рождения
(при наличии)	буквами русского алфавита			(в формате ДД ММ ГГГГ)

Пол _____________	Гражданство (подданство)	______________________________________________________________________
	(при наличии)	Если имеется второе (либо более того) гражданство (подданство),
		они указываются через запятую
Место рождения	______________________	______________________________________________________________________
	государство	населенный пункт в государстве рождения
Место постоянного	______________________	______________________________________________________________________
проживания	государство	населенный пункт в государстве постоянного проживания

Оборотная сторона заявления

Сведения о документе, удостоверяющем личность иностранного гражданина:

Серия _______	№______________	Дата выдачи
			(в формате ДД ММ ГГ)

Кем выдан _______________________________________________________________________________________________________

Страна выдачи документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________________________________________________
(в случае, если у иностранного гражданина имеется гражданство нескольких государств)

Адрес места пребывания (жительства) в Российской Федерации, телефон

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Срок постановки на учет
по месту пребывания по указанному адресу	с		по
	(в формате ДД ММ ГГ)		(в формате ДД ММ ГГ)

Продлеваемое разрешение на работу
высококвалифицированного
специалиста (Серия и номер)		№		Дата получения
					(в формате ДД ММ ГГ

Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту было ранее выдано разрешение на работу:

_________________________________________________________________________________________________________________
(указываются все субъекты Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых)
_________________________________________________________________________________________________________________
высококвалифицированному специалисту было ранее выдано разрешение на работу)

Субъект(ы) Российской Федерации, для осуществления трудовой деятельности на территории которого(ых) высококвалифицированному специалисту продлевается разрешение на работу:

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

(В случае, если в соответствии с трудовым договором или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг) предполагается осуществление высококвалифицированным специалистом трудовой деятельности на территориях двух и более субъектов Российской Федерации, указываются все предполагаемые субъекты Российской Федерации)

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) высококвалифицированного специалиста в соответствии с трудовым или гражданско-правовым договором на выполнение работ (оказание услуг):

_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПРЕДУПРЕЖДЕН. С СОДЕРЖАНИЕМ СТАТЬИ 13.2 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 25 ИЮЛЯ 2002 ГОДА № 115-ФЗ «О ПРАВОВОМ ПОЛОЖЕНИИ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» ОЗНАКОМЛЕН.

Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для продления разрешения на работу, согласен.

М.П.	___________________________________________________________________
	(фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись)

Сведения о приеме и получении документов

Дата приема документов		Peг. номер ________________________________
	(в формате ДД ММ ГГ)

Документы принял:	__________________________________________________	/	__________________________
	(фамилия и инициалы)		(подпись)

Сведения о продлении разрешения на работу

РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ УКАЗАННОМУ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ ПРОДЛЕНО НА СРОК	с		по
	(в формате ДД ММ ГГ)		(в формате ДД ММ ГГ)

Серия и номер бланка продленного разрешения на работу

№

Дата получения		_____________________________________________________________________________
	(в формате ДД ММ ГГ)	(подпись, фамилия и инициалы лица, получившего продленное разрешение на работу)