Указ Президента РФ от 14.11.2002 № 1325

______________________________________________________________

(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер

_________________________________________

(заполняется должностным лицом)

Место

для

фотографии¹

М. П.²

1. Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________

(в случае изменения фамилии,

___________________________________________________________________________

имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

____________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол

__________________________________________________

(мужской, женский)

4. Состояли ли ранее в гражданстве СССР

_________________________________________

(если да, то основание и дата его прекращения,

___________________________________________________________________________

документ, подтверждающий указанные сведения)

5. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации, восстановлении в гражданстве Российской Федерации или о выходе из гражданства Российской

Федерации

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

6. Наличие паспорта гражданина Российской Федерации

_________________________

___________________________________________________________________________

(указать серию и номер, кем и когда выдан;

___________________________________________________________________________

в случае изъятия паспорта указать, кем и когда был изъят, в случае

___________________________________________________________________________

утраты паспорта указать, когда и где был утрачен)

7. Сведения о паспорте (паспортах) гражданина Российской Федерации, выданном (выданных)

до 1 июля 2002 года

__________________________________________________

(указать серию и номер, кем и когда выдан;

___________________________________________________________________________

в случае изъятия паспорта указать, кем и когда был изъят, в случае

___________________________________________________________________________

утраты паспорта указать, где и когда был утрачен)

8. Имеете ли гражданство иностранного государства

_________________________

___________________________________________________________________________

(если да, указать наименование государства и дату приобретения гражданства)

9. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном

государстве

__________________________________________________

(если да, указать наименование государства,

___________________________________________________________________________

вид документа, его номер и дату получения, наименование выдавшего органа)

10. Национальность

__________________________________________________

(указывается по желанию)

11. Вероисповедание

__________________________________________________

(указывается по желанию)

12. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

___________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

___________________________________________________________________________

номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание

______________________________________________

___________________________________________________________________________

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение

__________________________________________________

(женат (холост), замужем (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

17. Отношение к воинской обязанности

___________________________________________

(военнообязанный или невоеннообязанный,

___________________________________________________________________________

не призваны ли на военную службу или на альтернативную

___________________________________________________________________________

гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

18. Сведения о проживании на территории Российской Федерации⁶

___________________

___________________________________________________________________________

(адреса и периоды проживания, документ, подтверждающий указанные сведения,

___________________________________________________________________________

при отсутствии документа указать сведения о местах фактического проживания)

___________________________________________________________________________

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

19. Привлекались ли к уголовной ответственности⁷

_________________________

___________________________________________________________________________

(если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства

___________________________________________________________________________

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

___________________________________________________________________________

с приложением копии приговора)

20. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного

государства за совершение преступления

__________________________________________

___________________________________________________________________________

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

___________________________________________________________________________

законодательства соответствующего государства)

21. Располагаете ли сведениями, что паспорт гражданина Российской Федерации был оформлен на утраченном (похищенном) бланке паспорта гражданина Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(если да, указать, где, когда и при каких обстоятельствах был оформлен паспорт)

___________________________________________________________________________

22. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон

______________________

___________________________________________________________________________

23. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________

___________________________________________________________________________

(при наличии указать вид документа, его серию и номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы

____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В случае признания меня гражданином Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.

_________________________

(подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 41.8 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о признании гражданином Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

_________________________

_________________________

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю⁸.

___________________________________________________________________________

(специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

принявшего документы)

_____________

_________________________

(дата)

(подпись должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению

_______

на основании

________________

(дата)

(статья, часть, пункт)

Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».

Начальник

__________________________________________________

(наименование территориального органа

___________________________________________________________________________

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

_________________________

_________

_________________________

(специальное звание, классный чин)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М. П.⁹

В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя.

___________________________________________________________________________

(серия и номер документа,

___________________________________________________________________________

должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)

________________

_________________________

(подпись)

(фамилия, инициалы)