Принят
Государственной Думой
22 мая 2015 года
Одобрен
Советом Федерации
3 июня 2015 года
Приложение 1
к Федеральному закону
от 08 июня 2015 года № 140-ФЗ
Стр. 001 |
Специальная декларация |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
(Наименование налогового органа, в который представляется декларация) |
||||||||||
Сведения о декларанте1 |
||||||||||
Фамилия |
____________________________________________________________________ |
|||||||||
Имя |
____________________________________________________________________ |
|||||||||
Отчество2 |
____________________________________________________________________ |
|||||||||
ИНН3 |
____________________________________________________________________ |
|||||||||
Данная декларация составлена на _____ страницах с приложением документов и (или) их копий на ______ листах |
||||||||||
Достоверность сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю: |
||||||||||
Подпись |
______________________________ |
Дата |
_____. _____. ______ |
|||||||
Сведения о представлении декларации (заполняется работником налогового органа) |
||||||||||
Настоящая декларация представлена на _______ страницах с приложением документов или их копий на_______ листах |
||||||||||
Дата представления декларации |
_____. _____. ______ |
|||||||||
Зарегистрирована за № |
________________________ |
|||||||||
______________________________ |
______________________________ |
|||||||||
(фамилия, имя, отчество) |
(подпись) |
|||||||||
1 Дополнительные сведения о физическом лице (декларанте) заполняются на странице 002. 2 Отчество указывается при наличии (относится ко всем листам документа). 3 Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметку в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными. |
Стр. 002 |
|||||||||||||||||||||
Фамилия |
_______________________________ |
И. |
_____________ |
О. |
_____________ |
||||||||||||||||
1. Сведения о декларанте – физическом лице |
|||||||||||||||||||||
Дата рождения |
_____. _____. ______ |
||||||||||||||||||||
Место рождения |
________________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
Гражданство |
|
1 – гражданин Российской Федерации |
|||||||||||||||||||
2 – иностранный гражданин |
|||||||||||||||||||||
3 – лицо без гражданства |
|||||||||||||||||||||
Наименование страны гражданства (подданства) для иностранного гражданина |
|||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) для иностранного гражданина |
|||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность1 |
|||||||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность, |
__________________________________________ |
||||||||||||||||||||
Серия |
_________ |
Номер |
__________________________ |
||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ, |
__________________________________________ |
||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
______________________________________________ |
Дата выдачи |
_____. _____. ______ |
|||||||||||||||||||
2. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации |
|||||||||||||||||||||
1 – место жительства |
|||||||||||||||||||||
_______________________________________________________ |
2 – место пребывания |
||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
3. Адрес места жительства в стране постоянного проживания иностранного гражданина (лица без гражданства) |
|||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
|||||||||||||||||||||
_________________________ |
_________________________ |
||||||||||||||||||||
(подпись) |
(дата) |
||||||||||||||||||||
1 В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо. |
Стр. |
___________ |
|||||||||||||
Фамилия |
_________________________________ |
И. |
___________ |
О. |
___________ |
|||||||||
Лист А. Сведения о недвижимом имуществе |
||||||||||||||
Собственник |
1 – декларант |
|||||||||||||
2 – номинальный владелец |
||||||||||||||
1. Наименование недвижимого имущества |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
2. Сведения, идентифицирующие недвижимое имущество |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
Регистрационный номер |
_________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
Доля в собственности |
____________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
Адрес места нахождения недвижимого имущества |
______________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
Иные сведения (если применимо) |
___________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
||||||||||||||
__________________________ |
__________________________ |
|||||||||||||
(подпись) |
(дата) |
Стр. |
____________ | |||||
Фамилия |
________________________________ |
И. |
_____________ |
О. |
_____________ |
Лист А1. Сведения о транспортном средстве |
||||||||
Собственник |
1 – декларант |
|||||||
2 – номинальный владелец |
||||||||
Сведения, идентифицирующие транспортное средство |
||||||||
Наименование транспортного средства |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
Регистрационный номер |
__________________________________________________________ |
|||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
Адрес регистрации |
______________________________________________________________ |
|||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
Иные сведения (если применимо) |
__________________________________________________ |
|||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
||||||||
_________________________ |
__________________________ |
|||||||
(подпись) |
(дата) |
Стр. |
____________ |
|||||
Фамилия |
_________________________________ |
И. |
_________________ |
О. |
_____________ |
|
Лист Б. Сведения об участии в уставном (складочном) капитале |
||||||||||||
Владелец |
1 – декларант |
|||||||||||
2 – номинальный владелец |
||||||||||||
1. Вид участия в уставном (складочном) капитале |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
2. Сведения об организации, в которой участвует декларант |
||||||||||||
Наименование организации |
_______________________________________________________ |
|||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
Регистрационный номер |
__________________________________________________________ |
|||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) |
______________________________________ |
|||||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
___________________________________________ |
|||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
3. Сведения, идентифицирующие участие в уставном (складочном) капитале |
||||||||||||
Доля участия, % |
___________________ |
|||||||||||
Количество акций (если применимо) |
__________________________________________________ |
|||||||||||
Номинальная стоимость акций (если применимо) |
_____________________________________ |
|||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании | ||||||||||||
_______________________________________________________________________________ | ||||||||||||
5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции | ||||||||||||
___________________.___________________.___________________ | ||||||||||||
Иные сведения (если применимо) |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
||||||||||||
__________________________ |
__________________________ |
|||||||||||
(подпись) |
(дата) |
Лист В. Сведения об иных ценных бумагах |
||||||||||
Владелец |
1 – декларант |
|||||||||
2 – номинальный владелец |
||||||||||
1. Наименование ценной бумаги |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
2. Сведения об организации, выпустившей ценные бумаги |
||||||||||
Наименование организации |
________________________________________________________ |
|||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
Регистрационный номер |
_________________________________________________________ |
|||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
__________________________________________ |
|||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
__________________________________________ |
|||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
3. Сведения, идентифицирующие ценные бумаги |
||||||||||
Количество |
___________________________________________________________________ |
|||||||||
Номинальная стоимость |
___________________________________________________________ |
|||||||||
Иные сведения (если применимо) |
____________________________________________________ |
|||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
||||||||||
________________________ |
________________________ |
|||||||||
(подпись) |
(дата) |
Стр. |
___________ |
|||||
Фамилия |
_________________________________ |
И. |
___________ |
О. |
___________ |
|
Лист Г. Сведения о номинальном владельце1 |
|||||||||||||||||||||
Номинальный владелец |
1 – юридическое лицо |
||||||||||||||||||||
2 – физическое лицо |
|||||||||||||||||||||
1. Сведения о юридическом лице |
|||||||||||||||||||||
Наименование организации |
________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
Регистрационный номер |
__________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
__________________________________________ |
||||||||||||||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
__________________________________________ |
||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
2. Сведения о физическом лице |
|||||||||||||||||||||
Фамилия |
___________________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||
Имя |
___________________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||
Отчество |
___________________________________________________________________ |
||||||||||||||||||||
Наименование страны гражданства (подданства) |
_______________________________________ |
||||||||||||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) |
_____________________________________ |
||||||||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность2 |
|||||||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность, |
__________________________________________ |
||||||||||||||||||||
Серия |
______________ |
Номер |
_________________ |
||||||||||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ, |
__________________________________________ |
||||||||||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||
_______________________________________________ |
Дата выдачи |
____. ____. ________ |
|||||||||||||||||||
3. Договор номинального владения |
_______________________________________________ |
||||||||||||||||||||
№ договора |
_________________________________ |
________ |
________ |
________ |
|||||||||||||||||
(день) |
(месяц) |
(год) |
|||||||||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
|||||||||||||||||||||
___________________________ |
___________________________ |
||||||||||||||||||||
(подпись) |
(дата) |
||||||||||||||||||||
1 Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В. 2 В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо. |
Стр. |
____________ |
|||||
Фамилия |
_______________________________ |
И. |
____________ |
О. |
____________ |
|
Лист Д. Сведения об иностранной организации, признаваемой контролируемой иностранной компанией |
|||||
1. Наименование организации |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
2. Сведения об организации |
|||||
Регистрационный номер |
__________________________________________________________ |
||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
__________________________________________ |
||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
___________________________________________ |
||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
3. Основания признания организации контролируемой иностранной компанией |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
________________________________________________________________________________ |
|||||
4. ИНН российского юридического лица со статусом международной компании _______________________________________________________________________________ 5. Дата государственной регистрации международной компании в порядке редомициляции ___________________.____________________________._______________________________ |
|||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
|||||
_________________________ |
_________________________ |
||||
(подпись) |
(дата) |
Стр. |
___________ |
|||||
Фамилия |
_________________________________ |
И. |
___________ |
О. |
___________ |
|
Лист Е. Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, признаваемой контролируемой иностранной компанией |
||||||||||
1. Наименование структуры |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
2. Сведения о структуре |
||||||||||
Наименование и реквизиты документа об учреждении иностранной структуры |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
Регистрационный номер (иной идентификатор) структуры (документа об учреждении) в стране |
||||||||||
учреждения (если имеется) |
_______________________________________________________ |
|||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
________________________________________ |
|||||||||
Дата учреждения (регистрации) структуры |
______ |
. |
______ |
. |
______ |
|||||
Наименование страны учреждения (регистрации) структуры |
||||||||||
3. Основания признания структуры контролируемой иностранной компанией |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
||||||||||
_________________________ |
_________________________ |
|||||||||
(подпись) |
(дата) |
Стр. |
___________ |
|||||
Фамилия |
_________________________________ |
И. |
___________ |
О. |
___________ |
|
Лист Ж. Сведения о счете (вкладе) в банке, расположенном за пределами Российской Федерации |
|||||||||||||
1. Реквизиты банка |
|||||||||||||
Наименование банка |
_____________________________________________________________ |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
CODE (SWIFT) или БИК |
__________________________________________________________ |
||||||||||||
Адрес места нахождения банка |
______________________________________________________ |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
2. Реквизиты счета (вклада) |
|||||||||||||
Номер счета (вклада) |
____________________________________________________________ |
||||||||||||
Дата открытия счета (вклада) ___. ____. _______ |
|||||||||||||
Наименование договора |
__________________________________________________________ |
||||||||||||
Реквизиты договора № |
__________________________________________________________ |
||||||||||||
______________ |
. |
______________ |
. |
______________ |
|||||||||
(день) |
(месяц) |
(год) |
|||||||||||
Дата закрытия счета (вклада) ___. ____. _______ |
|||||||||||||
3. Дата перевода денежных средств в Российскую Федерацию ___. ____. _______ 4. Сумма перечисленных денежных средств ________________________________ 5. Наименование кредитной организации Российской Федерации _________________________ 6. БИК кредитной организации Российской Федерации __________________________________ |
|||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
|||||||||||||
_________________________ |
_________________________ |
||||||||||||
(подпись) |
(дата) |
Стр. |
___________ |
|||||
Фамилия |
__________________________________ |
И. |
___________ |
О. |
___________ |
|
Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем |
|||||||||||||
1. Реквизиты банка |
|||||||||||||
Наименование банка |
_____________________________________________________________ |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
CODE (SWIFT) или БИК |
__________________________________________________________ |
||||||||||||
Адрес места нахождения банка |
____________________________________________________ |
||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
2. Реквизиты счета (вклада) |
|||||||||||||
Номер счета (вклада) |
___________________________________________________________ |
||||||||||||
Дата открытия счета (вклада) |
___. ____. _______ |
||||||||||||
Наименование договора |
___________________________________________________________ |
||||||||||||
Реквизиты договора № |
___________________________________________________________ |
||||||||||||
_________ |
. |
_________ |
. |
_________ |
|||||||||
(день) |
(месяц) |
(год) |
|||||||||||
3. Основания признания декларанта бенефициарным владельцем |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
|||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
|||||||||||||
___________________________ |
___________________________ |
||||||||||||
(подпись) |
(дата) |
Стр. |
__________ |
||||
Фамилия |
______________________________ |
И. |
__________ |
О. |
__________ |
Лист З1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем |
||||||||||||||
Владелец счета |
1 – юридическое лицо |
|||||||||||||
2 – физическое лицо |
||||||||||||||
1. Сведения о юридическом лице |
||||||||||||||
Наименование организации |
________________________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
Регистрационный номер |
________________________________________________________ |
|||||||||||||
Код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или аналог (если имеется) |
_________________________________________ |
|||||||||||||
Адрес в стране регистрации (инкорпорации) |
_________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
2. Сведения о физическом лице |
||||||||||||||
Фамилия |
____________________________________________________________________ |
|||||||||||||
Имя |
____________________________________________________________________ |
|||||||||||||
Отчество |
____________________________________________________________________ |
|||||||||||||
Наименование страны гражданства (подданства) |
_______________________________________ |
|||||||||||||
Код налогоплательщика или аналог (если имеется) |
_______________________________________ |
|||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность1 |
||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность, |
_______________________________________ |
|||||||||||||
Серия |
____________ |
Номер |
________________ |
|||||||||||
Наименование органа, выдавшего документ, |
___________________________________________ |
|||||||||||||
________________________________________________________________________________ |
||||||||||||||
___________________________________________ |
Дата выдачи |
____. _____. _______ |
||||||||||||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
||||||||||||||
__________________________ |
__________________________ |
|||||||||||||
(подпись) |
(дата) |
|||||||||||||
1 В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются, если это применимо. |
Стр. |
____________ |
|||||
Фамилия |
____________________________________ |
И. |
____________ |
О. |
____________ |
|
Лист И. Иные сведения, которые вправе раскрыть декларант (в произвольной форме) |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
________________________________________________________________________________ |
||
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
||
_________________________ |
_________________________ |
|
(подпись) |
(дата) |