Приложение № 3
Утверждено
Приказом
ФМБА России
от 7 сентября 2015 года № 170
На бланке медицинской организации ФМБА России
Решение врачебной психиатрической комиссии
№ _____ от «__» ____________ 20__ г.
Ф. И. О.: | ||||
___________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| ||||
Дата рождения: «__» ______________ _____ г. | ||||
| ||||
В соответствии с Постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 № 377 (ред. от 23.09.2002), по результатам обязательного психиатрического освидетельствования отсутствуют (имеются) противопоказания для допуска к работе в должности | ||||
| ||||
___________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| ||||
___________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
| ||||
___________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
(указать влияния вредных веществ и (или) неблагоприятных производственных факторов) | ||||
| ||||
Председатель |
_________________ |
/ |
_________________ |
/ |
| ||||
Секретарь |
_________________ |
/ |
_________________ |
/ |
| ||||
Члены комиссии |
_________________ |
/ |
_________________ |
/ |
| ||||
|
_________________ |
/ |
_________________ |
/ |
| ||||
М. П. |