Приложение № 5
к Приказу МВД России
от 04 июня 2019 года № 363
Настоящее уведомление представляется в:
(наименование структурного подразделения ГУВМ МВД России или территориального органа МВД России на региональном уровне)
1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг) |
(Нужное отметить или ): |
– российская коммерческая организация |
– филиал, представительство иностранного юридического лица, аккредитованные в установленном порядке на территории Российской Федерации |
||
– российская научная организация |
– российская профессиональная образовательная организация или образовательная организация высшего образования |
||
– российское учреждение здравоохранения |
– иная российская организация, осуществляющая научную, научно-техническую инновационную деятельность, экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров |
1.1. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД): |
(кодовое обозначение вида) |
1.2. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства иностранного юридического лица)
Оборотная сторона
(для юридических лиц – основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц – основной номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)
(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):
почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)
Телефон |
|
2. Сведения о высококвалифицированном специалисте: |
|
2.1. Фамилия |
|
2.2. Имя |
|
2.3. Отчество (при наличии) |
|
2.4. Гражданство |
|
2.5. Место рождения |
|
(государство, населенный пункт)
2.6. Дата рождения |
Пол: М Ж |
|
2.7. Документ, удостоверяющий личность |
||
Серия № Дата выдачи |
||
Кем выдан
2.8. Адрес постановки на учет по месту пребывания или адрес регистрации по месту жительства:
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
2.9. Дата постановки на учет по месту временного пребывания |
3. Сведения о разрешении на работу:
3.1. Серия |
№ |
|||
3.2. Дата выдачи |
||||
3.3. Срок действия |
с |
по |
||
3.4. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому или гражданско-правовому договору:
3.5. Территория действия:
(субъект Российской Федерации)
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ (оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):
4.1. Дата заключения |
||||
4.2. Срок действия: |
с |
по |
||
4.3. Бессрочный: |
||||
5. Сведения об исполнении обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) (информация указывается помесячно): |
(Нужное отметить или ): |
|||
5.1. За период: |
с |
по |
||
полностью , |
в объеме рублей копеек |
|||
частично , |
в объеме рублей копеек |
|||
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме |
рублей копеек |
Оборотная сторона
за период: |
с |
по |
||
полностью , |
в объеме рублей копеек |
|||
частично , |
в объеме рублей копеек |
|||
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме |
рублей копеек |
|||
за период: |
с |
по |
||
полностью , |
в объеме рублей копеек |
|||
частично , |
в объеме рублей копеек |
|||
не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме |
рублей копеек |
5.2. Итого за период: |
с |
по |
в объеме рублей копеек |
6. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или представление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать уведомление)
«__» _____________ 20__ г.
Уведомление подано по доверенности № __________ от «__» ___________ 20__ г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Серия: _______________ Номер: ______________________ Выдан: «__» ____________ 20__ г.
Кем выдан:
(подпись лица, подающего уведомление по доверенности)