Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 № 335 Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012 и 2013 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года № 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 18, ст. 2633; 2012, № 1, ст. 100),

приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска) согласно приложению № 1 *;

* Приложения № 1 – 10, содержащие формы для заполнения, размещены на официальном сайте ФСС России по адресу: http://fss.ru/legal.information/124/133/84440.shtml

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению № 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению № 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению № 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению № 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению № 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению № 9;

форму справки-расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению № 10.

2. Признать утратившим силу Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 июня 2011 года № 195 «Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 июля 2011 года № 21256).

Председатель Фонда
С. Афанасьев

Приложение № 1
к Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от __________ г. № _____

Записи выполняются на русском
языке печатными буквами
чернилами черного цвета.
Допускается использование
гелевой, капиллярной, перьевой
ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за
пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.

В / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

От / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

____________________________________________________________________________

Заявление о выплате пособия (оплате отпуска)

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить):

/ / пособие по временной нетрудоспособности / / ежемесячное пособие по уходу за ребенком

/ / пособие по беременности и родам / / пособие по временной нетрудоспособности в
связи с несчастным случаем на производстве
или профессиональным заболеванием

/ / единовременное пособие женщинам, вставшим / / отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска)
на учет в медицинских учреждениях на весь период лечения и проезда
в ранние сроки беременности к месту лечения и обратно

/ / единовременное пособие при рождении ребенка

Способ выплаты: / / путем перечисления в кредитную организацию / / почтовым переводом

¹ Наименование банка:

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Счет получателя № / / / / / / - // / / / / / - / / / / / / - / / / / / / БИК / / / / / / / / / /

Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

I.

Фамилия / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Имя / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Отчество / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

II. Дата рождения (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / / / / /

III. Сведения о документе, удостоверяющем личность

/ / Паспорт Серия / / / / / Номер / / / / / / / Дата выдачи (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / / / / /

Кем выдан / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / Временное удостоверение личности Номер / / / / / / / Действует до (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / 2 / 0 / / /

/ / Иной документ Серия / / / Номер / / / / / / / Действует до (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / 2 / 0 / / /

² IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации

/ / Вид на жительство Серия / / / Номер / / / / / / / Действует до (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / 2 / 0 / / /

/ / Разрешение
на временное Серия / / / Номер / / / / / / / Действует до (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / 2 / 0 / / /
проживание

V. Сведения о месте регистрации Индекс / / / / / / /

Регион / / / / / / / / / / / / / / / Район / / / / / / / / / / / / / / /

Населенный пункт / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Улица / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Дом / / / / / / / / / Корпус / / / / Строение / / / / Квартира / / / / / / /

________________________________________________________________________________________________________________

³ VI. Сведения о месте жительства (пребывания) Индекс / / / / / / /

Регион / / / / / / / / / / / / / / / Район / / / / / / / / / / / / / / /

Населенный пункт / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Улица / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Дом / / / / / / / / / Корпус / / / / Строение / / / / Квартира / / / / / / /

________________________________________________________________________________________________________________

VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода) +7 ( / / / / ) / / / / - / / / / /

Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

I. Пособия по временной нетрудоспособности:

Листок нетрудоспособности № / / / / / / / / / / / / / / Дата выдачи (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / 2 / 0 / / /

II. Пособия по беременности и родам:

Листок нетрудоспособности № / / / / / / / / / / / / / / Дата выдачи (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / 2 / 0 / / /

III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности:

Справка о постановке на учет в медицинские от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /
организации в ранние сроки беременности

IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:

Справка / / ф. № 24 / / ф. № 25 / / ф. № 26 * от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

* Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни

⁴ Свидетельство о рождении ребенка от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

⁵Иной документ, подтверждающий рождение ребенка от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

Справка от другого родителя о неполучении пособия от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

Решение об установлении опеки над ребенком от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

Решение об усыновлении от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

Договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

Свидетельство о рождении (усыновлении)ребенка, от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /
за которым осуществляется уход

Решение об установлении опеки над ребенком от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

⁶ Иной документ, подтверждающий рождение ребенка от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка / /
(детей)

либо свидетельство о его (их) / /

смерти / /

Справка о неполучении пособия:

/ / от отца / / от матери / / от обоих родителей от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

Справка о неполучении пособия по другим местам от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /
работы

/ / Постоянное / / Работа / / В зоне с правом на / / В зоне / / В зоне с льготными социально-
проживание отселение отселения экономическими условиями

Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении

Подпись заявителя/ его уполномоченного ____________________ Дата подачи заявления (дд-мм-гггг) / / / - / / / - / 2 / 0 / / /
представителя

⁸ Наименование работодателя заявителя

Тип занятости работника

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Основное / / Внешнее
место работы совместительство

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

СНИЛС нетрудоспособного / / / / - / / / / - / / / ИНН нетрудоспособного / / / / / / / / / /

Заявление работника
о замене календарных годов / / / 2 / 0 / / / на / 2 / 0 / / / , / 2 / 0 / / / на / 2 / 0 / / /

¹⁰ Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии с законодательством, действовавшим в 2010 / /
году

** расчетный период с / / / - / / / - / 2 / 0 / / / по / / / - / / / - / 2 / 0 / / /

** число календарных дней, приходящихся на период, за который учитывается заработная плата

** Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они отсутствуют – из МРОТ)

¹¹ Неполное рабочее время / / Размер ставки / / / / /

Должностной оклад (тарифная ставка) / / / / / / / / / / /
руб. коп.

¹² Сведения о среднем заработке за расчетный период / / / / / / / / / / /
руб. коп.

Приказ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком от / / / - / / / - / 2 / 0 / / / № / / / / / / / / / / /

Дата начала отпуска / / / - / / / - / 2 / 0 / / / Дата окончания отпуска / / / - / / / - / 2 / 0 / / /
(дд-мм-гггг) (дд-мм-гггг)

¹³Период простоя:

с / / / - / / / - / 2 / 0 / / / по / / / - / / / - / 2 / 0 / / / ¹² Сведения о среднем / / / / / / / / / / /
дневном заработке, руб. коп.
сохраняемом за работником
в период простоя

¹⁴Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается

с / / / - / / / - / 2 / 0 / / / по / / / - / / / - / 2 / 0 / / /

Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным / /

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) / / М.П.
либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя): подпись

________________________________________________________________________________

Контактный номер телефона +7 ( / / / / ) / / / / - / / / / /
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены _______________________________ ___________
Ф.И.О. подпись

________________________________________________________________________________________________________________

¹ Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

² Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется.

³ Заполняется в случае перечисления пособия через организацию почтовой связи.

⁴ Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

⁵ Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

⁶ Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

⁷ Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

⁸ Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела «Заполняется работодателем» листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

⁹ Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 1816; 2009, № 7, ст. 781, № 30, ст. 3739; 2010, № 40, ст. 4969, № 50, ст. 6601; 2011, № 9, ст. 1208, № 27, ст. 3880, № 49, ст. 7017, ст. 7057).

¹⁰ Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 № 343-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 50, ст. 6601; 2011, № 9, ст. 1208).

¹¹ Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе) для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) – значение проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя знаками после запятой, например: 0,25; 0,50.

¹² Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

¹³ Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя.

¹⁴ Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» пособие по временной нетрудоспособности не назначается.

Приложение № 2
к Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от __________ г. № _____

Записи выполняются на русском
языке печатными буквами
чернилами черного цвета.
Допускается использование
гелевой, капиллярной, перьевой
ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за
пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.

Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Код подчиненности / / / / / / ИНН / / / / / / / / / / / / / КПП / / / / / / / / / /

Настоящим удостоверяется, что / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(наименование страхователя)

представил в / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий:

№ п/п Фамилия, имя, отчество заявителя * Вид выплаты Краткое наименование Кол-во страниц
документов

1 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

2 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

3 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

4 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

5 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

6 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

7 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

* Заполняется путем проставления кода:

«1» – пособие по временной нетрудоспособности;

«2» – пособие по беременности и родам;

«3» – единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

«4» – единовременное пособие при рождении ребенка;

«5» – ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

«6» – пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

№ п/п Фамилия, имя, отчество заявителя * Вид выплаты Краткое наименование Кол-во страниц
документов

8 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

9 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

10 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

11 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

12 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

13 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

14 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

______________________________________________________________________________________________________________________

15 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / _____________________ / / /

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) / / М.П.
либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя): подпись

________________________________________________________________________________

Контактный номер телефона +7 ( / / / / ) / / / / - / / / / /
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Документы принял:

______________________________________________________________ __________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. сотрудника территориального органа подпись дата
Фонда социального страхования Российской Федерации)

* Заполняется путем проставления кода:

«1» – пособие по временной нетрудоспособности;

«2» – пособие по беременности и родам;

«3» – единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;

«4» – единовременное пособие при рождении ребенка;

«5» – ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

«6» – пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

Приложение № 3
к Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от __________ г. № _____

Записи выполняются на русском
языке печатными буквами
чернилами черного цвета.
Допускается использование
гелевой, капиллярной, перьевой
ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за
пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.

В / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

От / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(полное наименование организации (обособленного подразделения)
или Ф.И.О. страхователя – физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 № 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _________ руб. ___ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

Начало периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)

Конец периода временной нетрудоспособности (дд-мм-гггг)

Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.)

Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)

1. Фамилия, инициалы работника / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / . / /.

________________________________________________________________________________________________________________________

/ / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
руб. коп. руб. коп.

________________________________________________________________________________________________________________________

2. Фамилия, инициалы работника / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / . / /.

________________________________________________________________________________________________________________________

/ / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
руб. коп. руб. коп.

________________________________________________________________________________________________________________________

3. Фамилия, инициалы работника / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / . / /.

________________________________________________________________________________________________________________________

/ / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
руб. коп. руб. коп.

________________________________________________________________________________________________________________________

4. Фамилия, инициалы работника / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / . / /.

________________________________________________________________________________________________________________________

/ / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
руб. коп. руб. коп.

________________________________________________________________________________________________________________________

5.Фамилия, инициалы работника / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / . / /.

________________________________________________________________________________________________________________________

/ / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
руб. коп. руб. коп.

________________________________________________________________________________________________________________________

6.Фамилия, инициалы работника / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / . / /.

________________________________________________________________________________________________________________________

/ / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / - / / / - / 2 / 0 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
руб. коп. руб. коп. ________________________________________________________________________________________________________________________

Итого: / / / / / / / / / / / / /

Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Код подчиненности / / / / / / ИНН / / / / / / / / / / / / / КПП / / / / / / / / / /

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства страхователя – физического лица:

Индекс / / / / / / /

Регион / / / / / / / / / / / / / / / Район / / / / / / / / / / / / / / /

Населенный пункт / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Улица / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Дом / / / / / / / / / Корпус / / / / Строение / / / / Квартира / / / / / / /

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Наименование банка:

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Счет № / / / / / / - // / / / / / - / / / / / / - / / / / / / БИК / / / / / / / / / /

Лицевой счет организации * / / / / / / / / / / /

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) / / М.П.
либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя): подпись

________________________________________________________________________________

Контактный номер телефона +7 ( / / / / ) / / / / - / / / / /
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)

Приложение № 4
к Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от __________ г. № _____

* Страхователь ________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер _______________________ /_______________________

Код подчиненности _______________________

ИНН _______________________ КПП _______________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства физического лица _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________

** 3аявитель __________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность __________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства ____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса,
квартиры, телефон (с указанием кода)

* Заполняется в случае направления извещения страхователю.

** Заполняется в случае направления извещения заявителю.

Извещение о представлении недостающих документов или сведений

от ________ № ______

На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года № 294, необходимо представить в

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

______________________________________________________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты заявителю (ям)

______________________________________________________________________________________________________________________
(вид выплаты)

1) ___________________________________________________________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель (заместитель руководителя)
территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации _____________________________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

**** Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

______________________________________________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения
______________________________________________________________________________________________________________________
либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя) / Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного представителя)

______________________ ____________________
(дата) (подпись)

*** Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

**** Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю – физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение № 5
к Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от __________ г. № _____

_________________________________

_________________________________

_________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица
(его уполномоченного представителя)

Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от ___________ № _______

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

сообщает, что _________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу _______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 года № 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с

______________________________________________________________________________________________________________________
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Руководитель (заместитель руководителя)
территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации _____________________________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

* Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:

______________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя)

______________________ ____________________
(дата) (подпись)

* Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение № 6
к Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от __________ г. № _____

Записи выполняются на русском
языке печатными буквами
чернилами черного цвета.
Допускается использование
гелевой, капиллярной, перьевой
ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за
пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.

В / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

От / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(полное наименование организации (обособленного подразделения)
или Ф.И.О. страхователя – физического лица)

Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 № 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

Сведения о получателях пособия:

№ п/п Фамилия, имя, отчество работника * Статус Размер выплаченного
лица пособия (в руб. и коп.)

1 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

______________________________________________________________________________________________________________________

2 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

______________________________________________________________________________________________________________________

3 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

______________________________________________________________________________________________________________________

4 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

______________________________________________________________________________________________________________________

Итого: / / / / / / / / / / / / /
руб. коп.

в сумме / / / / / / / / рублей / / / копеек. Справки о смерти прилагаются на / / / листах.

* Статус лица, которому произведена выплата, заполняется путем проставления кода:

«1» – родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего;

«2» – супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Код подчиненности / / / / / / ИНН / / / / / / / / / / / / / КПП / / / / / / / / / /

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства страхователя – физического лица:

Индекс / / / / / / /

Регион / / / / / / / / / / / / / / / Район / / / / / / / / / / / / / / /

Населенный пункт / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Улица / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Дом / / / / / / / / / Корпус / / / / Строение / / / / Квартира / / / / / / /

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Наименование банка:

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Счет № / / / / / / - // / / / / / - / / / / / / - / / / / / / БИК / / / / / / / / / /

Лицевой счет организации * / / / / / / / / / / /

** Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют

Контактный номер телефона +7 ( / / / / ) / / / / - / / / / /
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) / / М.П.
либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя): подпись

________________________________________________________________________________

Приложение № 7
к Приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от __________ г. № _____

Записи выполняются на русском
языке печатными буквами
чернилами черного цвета.
Допускается использование
гелевой, капиллярной, перьевой
ручки. Допускается применение
печатающих устройств.
Записи не должны заходить за
пределы границ ячеек,
предусмотренных для внесения
соответствующих записей.

В / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)

От / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
(полное наименование организации (обособленного подразделения)
или Ф.И.О. страхователя – физического лица)

Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну,
попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 № 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

Сведения о получателях пособия:

№ п/п Фамилия, имя, отчество работника * Статус Средний дневной заработок
(в руб. и коп.)

1 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

____________________________________________________________________________________________________________________

2 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

____________________________________________________________________________________________________________________

3 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

____________________________________________________________________________________________________________________

4 Ф. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

И. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

О. / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / руб. коп.

___________________________________________________________________________________________________________________

Итого: / / / / / / / / / / / / /
руб. коп.

в сумме / / / / / / / / рублей / / / копеек.

Заверенные копии Приказов о предоставлении дополнительных выходных
дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на / / / листах.

* Заполняется путем проставления кода:

«1» – мать; «2» – отец; «3» – опекун; «4» – попечитель.

Сведения о страхователе:

Регистрационный номер / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Код подчиненности / / / / / / ИНН / / / / / / / / / / / / / КПП / / / / / / / / / /

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства страхователя – физического лица:

Индекс / / / / / / /

Регион / / / / / / / / / / / / / / / Район / / / / / / / / / / / / / / /

Населенный пункт / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Улица / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Дом / / / / / / / / / Корпус / / / / Строение / / / / Квартира / / / / / / /

Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности

Наименование банка:

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

Счет № / / / / / / - // / / / / / - / / / / / / - / / / / / / БИК / / / / / / / / / /

Лицевой счет организации * / / / / / / / / / / /

** Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют

Контактный номер телефона +7 ( / / / / ) / / / / - / / / / /
(с указанием кода) страхователя
(уполномоченного представителя)

Документы представил:

Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного подразделения) / / М.П.
либо Ф.И.О. страхователя – физического лица (его уполномоченного представителя): подпись

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Приложение № 8