Регистрационный номер в ПФР [__|__|__] – [__|__|__] – [__|__|__|__|__|__] |
Стр. [__|__|__|__|__|__] |
№ п/п |
Основание для доначисления страховых взносов* |
Код основания для применения части 2.1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ (в случае заполнения графы 13) |
Период, за который выявлены и доначислены страховые взносы |
Сумма доначисленных страховых взносов (руб. коп.) | |||||||||
страховые взносы на обязательное пенсионное страхование |
страховые взносы на обязательное медицинское страхование | ||||||||||||
за периоды, начиная с 2014 года |
за периоды 2010 – 2013 годов |
по дополнительному тарифу для отдельных категорий плательщиков страховых взносов | |||||||||||
страховая часть |
накопительная часть | ||||||||||||
год |
месяц |
всего |
в том числе с сумм, превышающих предельную величину базы для начисления страховых взносов |
всего |
в том числе с сумм, превышающих предельную величину базы для начисления страховых взносов |
в соответствии с частью 1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ |
в соответствии с частью 2 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ |
в соответствии с частью 2.1 статьи 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ | |||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого доначислено |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_________________________________________ |
_________________________________________ |
(Подпись) |
(Дата) |
2 – в случае доначисления по актам выездных проверок, по которым в отчетном периоде вступили в силу решения о привлечении к ответственности плательщиков страховых взносов;
3 – в случае если плательщиком страховых взносов самостоятельно доначислены страховые взносы в случае выявления факта неотражения или неполноты отражения сведений, а также ошибок, приводящих к занижению суммы страховых взносов, подлежащей уплате за предыдущие отчетные периоды в соответствии со статьей 7 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ.