(Форма)
Таможенный союз
СВИДЕТЕЛЬСТВО О СООТВЕТСТВИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА С ВНЕСЕННЫМИ В ЕГО КОНСТРУКЦИЮ ИЗМЕНЕНИЯМИ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
00 АА № 000000
ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ОРГАНА ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ
____________________________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ЗНАК |
|
Идентификационный номер (VIN) |
|
МАРКА |
|
КОММЕРЧЕСКОЕ НАИМЕНОВАНИЕ |
|
ТИП |
|
ШАССИ (только при использовании шасси другого изготовителя) |
|
ИЗГОТОВИТЕЛЬ И ЕГО АДРЕС |
|
КАТЕГОРИЯ (А, В, С, D, Е)* |
|
ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ КЛАСС |
|
ГОД ВЫПУСКА |
|
НОМЕР ДВИГАТЕЛЯ (при наличии) |
|
НОМЕР ШАССИ (РАМЫ) (при наличии) |
|
НОМЕР КУЗОВА (при наличии) |
|
ЦВЕТ |
|
Документ, идентифицирующий транспортное средство (серия, номер, дата выдачи) |
|
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ ДОКУМЕНТ (наименование, серия, номер, дата выдачи) |
|
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (фамилия, имя, отчество или наименование организации, адрес места жительства или юридический адрес) |
|
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА (после внесения изменений в конструкцию)
Колесная формула/ведущие колеса |
|
Схема компоновки транспортного средства |
|
Тип кузова/количество дверей (для категории M1) |
|
Количество мест спереди/сзади (для категории M1) |
|
Исполнение загрузочного пространства (для категории №) |
|
Кабина (для категории N) |
|
Пассажировместимость (для категорий М2, М3) |
|
Общий объем багажных отделений (для категории М3 класса III) |
|
Количество мест для сидения (для категорий М2, М3, L) |
|
Рама (для категории L) |
|
Количество осей/колес (для категории О) |
|
Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг |
|
Технически допустимая максимальная масса транспортного средства, кг |
|
Габаритные размеры, мм |
|
– длина |
|
– ширина |
|
– высота |
|
База, мм |
|
Колея передних/задних колес, мм |
|
Двигатель (марка, тип) |
|
– количество и расположение цилиндров |
|
– рабочий объем цилиндров, см3 |
|
– степень сжатия |
|
– максимальная мощность, кВт (мин-1) |
|
– максимальный крутящий момент, Нм (мин-1) |
|
Топливо |
|
Система питания (тип) |
|
Система зажигания (тип) |
|
Система выпуска и нейтрализации отработавших газов |
|
Трансмиссия (тип) |
|
Сцепление (марка, тип) |
|
Коробка передач (марка, тип) |
|
Подвеска (тип) |
|
– передняя |
|
– задняя |
|
Рулевое управление (марка, тип) |
|
Тормозные системы (тип) |
|
– рабочая |
|
– запасная |
|
– стояночная |
|
Шины (обозначение) |
|
Дополнительное оборудование транспортного средства |
|
В соответствии с заключением от «___»_____________________20__года № _____, выданным
_________________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, выдавшего заключение о возможности и порядке внесения изменений
_________________________________________________________________________________________________________________
в конструкцию транспортного средства)
_________________________________________________________________________________________________________________
(юридический адрес)
В конструкцию транспортного средства производителем работ
_________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица, вносившего изменения в конструкцию транспортного средства)
_________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства или юридический адрес)
внесены следующие изменения:
_________________________________________________________________________________________________________________
(подробно описываются изменения в конструкции (тип и марка устанавливаемых компонентов, способ монтажа и т. п.;
_________________________________________________________________________________________________________________
указывается новое назначение (специализация) транспортного средства)
Транспортное средство с внесенными в конструкцию изменениями соответствует требованиям технического регламента Таможенного союза «О безопасности колесных транспортных средств».
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (возможность использования на дорогах общего пользования без ограничений или с ограничениями из-за превышения нормативов по габаритам и осевым массам, возможность использования в качестве маршрутного транспортного средства и др.)
Дата оформления «___»_____________________20__г.
Руководитель территориального |
|
|
|
подразделения органа государственного |
|
|
|
управления в сфере безопасности |
|
|
|
дорожного движения |
_______________________ |
/ |
____________________________________________________ |
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
* Примечание:
Категория транспортного средства указывается по Конвенции о дорожном движении 1968 года.
Примечание:
Типографская форма бланка документа утверждается решением Комиссии Таможенного союза.