Принят Государственной Думой
22 апреля 2005 года
Одобрен Советом Федерации
11 мая 2005 года
(в редакции, введенной в действие
с 27 июля 2006 года Федеральным законом
от 25 июля 2006 года № 128-ФЗ, –
см. предыдущую редакцию)
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___» ___________ 20__ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией
Российской Федерации «___» _______ 20__ года)
_________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, – наименование иностранного государства)
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов, относящуюся (относящихся) к субъекту Российской Федерации, в котором осуществляется сбор подписей избирателей)
№ п/п
|
Фамилия, имя и отчество
|
Год рождения (в возрасте 18 лет – также число и месяц рождения) |
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Подпись и дата ее внесения
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего
его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
СВЕДЕНИЯ
о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах
Я, кандидат, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов, имуществе, принадлежащем мне
на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:
Фамилия, имя, отчество |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Доходы1 |
Имущество2 | |||||||||
Недвижимое имущество |
Транспортные средства |
Денежные средства, находящиеся на счетах в банках |
Акции и иное участие в коммерческих организациях |
Иные ценные бумаги | ||||||||
Источник выплаты дохода, сумма (руб.)3 |
Земельные участки |
Жилые дома |
Квартиры |
Дачи |
Гаражи |
Иное недвижимое имущество |
Вид4, марка, модель, год выпуска |
Наименование и адрес банка, номер счета, остаток счета (руб.)5 |
Наименование и организационно-правовая форма организации6, место нахождения организации (адрес), доля участия (%)7 |
Вид ценной бумаги8, лицо, выпустившее ценную бумагу, общая стоимость (руб.) | ||
Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м) |
Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м) |
Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м) |
Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м) |
Место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м) |
Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь (кв.м) |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: _________________________________ (подпись кандидата)
2Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов депутатов Государственной Думы.
3Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
4Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.
5Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.
6Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
7Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.
8Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.
КОНТРОЛЬНЫЕ СООТНОШЕНИЯ
данных, внесенных в протокол об итогах голосования (числами обозначены строки протокола, пронумерованные в соответствии со статьей 78 настоящего Федерального закона)
1 большие или равно 3 + 4 + 5
2 равно 3 + 4 + 5 + 6 + 16 – 17
7 + 8 равно 9 + 10
10 равно 18 + все последующие строки протокола